Katastrofa

[mefistofeles]

http://wiadomosci.wp.pl/kat,1342,title, ... &_ticrsn=5

[Filanc]

A tak zupełnie od czapy — fajnie jest jechać z Przemyśla do Warszawy przez Kraków

[mefistofeles]

fajnie jest jechać z Przemyśla do Warszawy przez Kraków

Ja jechałem z Inoworcławia do Zakopanego przez Iławę

[Janek]

http://wiadomosci.wp.pl/kat,1342,title, ... &_ticrsn=5

Z tego tekstu:

W spółce Kombud SA zapytaliśmy, na jakiej zasadzie przedsiębiorstwo współpracowało z Polskimi Liniami Kolejowymi, oraz o to, kto odebrał wykonaną pracę. W przysłanym nam mejlu członek zarządu spółki Michał Ilczewski napisał, że zgodnie z treścią oświadczenia o zachowaniu poufności stanowiącego załącznik do umowy z zamawiającym (Polskie Linie Kolejowe) nie może ujawniać żadnych informacji związanych z realizacją prac na odcinku Psary–Kozłów. Wyremontowany odcinek Psary–Kozłów został oddany do użytku w grudniu u.br. Jest najnowocześniejszy w Polsce.*) W 2014 r. popędzą nim superszybkie pociągi Pendolino. **)W założeniach podróż na tej trasie miała być komfortowa, szybka i bezpieczna. Mimo to w sobotę 3 marca w okolicy Szczekocin doszło do katastrofy. Zginęło w niej 16 osób. To największa tragedia na polskich torach od 1990 r.

*) Dziś na TVN24 w ramach "kontaktu24" pokazywano zdjęcia wewnątrz nastawni w Szczarach - jak powiedział oprowadzający kolejarz stół dysppozytorski pochodzi z lat 60-ych. Jeśli to jest szczyt nowoczesności to jak jest tam gdzie go nie ma? Lampki naftowe?

**) Hospody pomyłuj!!!! O nie, moja noga w pociągu już nie postanie...

[andy67]

No jak dwa takie Pierdolino pójdą na czołówkę to żałoba narodowa trzy tygodnie najmarniej.

[janek754]

Czy jest możliwe, że ręcznie przełożona zwrotnica - o której wiadomo, że od dwóch tygodni jest w stanie permanentnej awarii - po jakimś - krótkim - czasie "automatycznie" wraca na poprzednie położenie?

Po ręcznym przełożeniu dyżurny musi zabezpieczyć zwrotnicę zamkiem lub sponą. To są urządzenia mechaniczne które blokują możliwość przełożenia iglic. (Np spona to takie "imadełko" które "dociska" iglicę do opornic (choć może też (nie wiem jak to ująć w słowa) blokować przestrzeń pomiędzy iglicą a opornicą na podobnej zasadzie jak zamek trzpieniowy), a najprostszy zamek trzpieniowy, to nic innego jak bolec, który umieszcza się między iglicą a opornicą)

Po za tym, jak wieść niesie na feralnej zwrotnicy nie były zdjęta plomba, co wskazuje na to, że dyżury nawet nie próbował jej przestawiać.

Pozdrawiam
Jan

[Nesek]

@ gb Nie myl DYŻURNEGO RUCHU z DRÓŻNIKIEM. To dwie inne osoby!!!

A co do samego pytania to odpowiedź na nie wraz z zapisem komunikacji jaka miała miejsce pomiędzy obojga dyżurnymi oraz dyżurnymi i maszynistami będzie kluczem do rozwikłania przyczyn tej tragedii.
Polecam poniższe fora (jest na nich trochę osób z teoretyczną wiedzą i praktycznym doświadczeniem na kolei):
http://www.skyscrapercity.com/showthrea ... 84&page=67
http://infokolej.pl/viewtopic.php?t=156 ... start=1080

[janek754]

jest na nich trochę osób z teoretyczną wiedzą i praktycznym doświadczeniem na kolei

Ale jest też (przynajmniej na infokolej.pl) sporo laików, i czasem trudno wyłapać, kto jest kto i co wie

Pozdrawiam
Jan

[Nesek]

Racja, ale często gęsto się przedstawiają i nadmieniają, że piszą z pozycji osoby laika

No i ja sporo się dowiedziałem na temat sterowania ruchem kolejowym dzięki tym dwóm forum (a że dość często podróżuję na linii WWA-KRK, wliczając to TLK Brzechwa, to moje zainteresowanie tym tematem szczególnie wzrosło).

Na chwilę obecną bez dodatkowych informacji to chyba nie ma sensu już gdybać i snuć alternatywne hipotezy jak dokładnie wyglądał przebieg wydarzeń. Jedno jest pewne: nie wszystko tam funkcjonowało tak jak powinno. Na dowód cytat jednego z użytkowników infoloej.pl:
Maszynista z Krakowa mówił mi, iż drużyny trakcyjne spodziewały się tam jakiegoś wypadku ale nie tak poważnego

[Nesek]

@ gb
Wiadomo tyle (i to jest raczej pewne, gdyż potwierdzają to podróżni), że pociąg IR stał 5-7 minut przed semaforem w Starzynach. Ale nie wiadomo czy dyżurny ze Starzyn faktycznie poszedł WTEDY na zewnątrz sprawdzić co i jak ze zwrotnicą czy też, mając na uwadze to co napisał krzysgd, iż nie jest to takie szybkie i proste, DOPIERO PO ODJEŹDZIE IR żeby przestawić zwrotnicę na tor nr 1, żeby wpuścić TLK (co może sugerować, iż dyżurna ze Sprowy nie miała z nim później kontaktu).
Prawdopodobnie dyżurny myślał że wyprawił IR na 2 a nie obserwował dokładnie na który tor faktycznie wjechał pociąg.
Można powiedzieć, że zawiodły jednocześnie trzy elementy: urządzenia ; komunikacja ; procedury.

[janek754]

Prawdopodobne mogło być, iż dyżurny myślał że wyprawił IR na 2 a nie obserwował dokładnie na który tor faktycznie wjechał pociąg.

A może tak ...
Dyżurny ustawił przebieg dla IR, ale mimo że przebieg był prawidłowy, nie mógł go zatwierdzić ponieważ fizycznie nie przestawiła się zwrotnica, o czym nie wiedział z powodu usterki automatyki (czy jest to możliwe, to ja nie wiem, ale podobny problem mógł wystąpić dzień wcześniej, kiedy to skład wjechał na niewłaściwy tor) ... Kombinował 7 minut, w końcu dał sobie spokój i wysłał IR na zastępczym ...
Nie patrzył po którym torze odjeżdża IR, bo zajął się ustawianiem przebiegu dla TLK ...
Być może w tym momencie skontaktował się z nim maszynista IR i zapytał "czy tak mam jechać", na co dyżurny przekonany że wysłał go po torze drugim odpowiedział "tak mechaniku, tak jedziemy" ...
Ustawiając przebieg dla TLK nagle okazało się że nie działa sterowanie zwrotnicy ...
No to skontaktował się ze Sporową i powiedział "muszę iść przestawić ręcznie" ...
Poszedł, patrzy a zwrotnica jest ustawiona na 1 ...
"Cholera, naprawiło się" - pomyślał i spokojnie wrócił do nastawni ...

Pozdrawiam
Jan

[Basia Z.]

Czy Wam się nigdy nie zdarzyło w czasie wykonywania jakichś czynności zamyślić, na tyle ze wydawało się Wam że coś zrobiliście a nie zrobiliście ?

Bo mi się tak zdarza średnio raz na parę dni, zwłaszcza jeśli to są czynności rutynowe, które robi się jakby "automatycznie".
Oczywiście nie są to czynności tak brzemienne w skutki (grożą co najwyżej utratą danych i dezorganizacją pracy), ponadto istnieje cały system zabezpieczeń (robimy np. raz dziennie kopię wszystkich baz danych).

Często, jeśli nie mam szczególnie skupionej uwagi, tylko oderwie mnie np. telefon nie pamiętam czy zrobiłam już shutdown bazy przed wykonaniem na niej skryptów, więc na wszelki wypadek robię jeszcze raz, co niczym nie grozi.

Niemniej na pewno człowiek jest omylny !
Tak mi się wydaje że powinny tam pracować dwie osoby, z których jedna w jakiś sposób kontrolowałaby drugą.
Ale wtedy trzeba oczywiście płacić wypłatę tym dwojgu ludziom.

B.

P.S.
Właśnie uświadomiłam sobie że dziś po wykonaniu pewnych czynności w trakcie 11 godziny pracy nie zrobiłam "restart" bazy danych i będę musiała być jutro w pracy o 7.00 aby tą jedną komendę wpisać i aby mogło pracować około 40 osób, w tym 5 kas przyjmujących opłaty za podatki.

P.S. P.S.

Kiedyś, już dobrych kilkanaście lat temu pod UNIXEM mało nie sformatowałam sieciowego dysku na serwerze w ówczesnej firmie.
Na szczęście program dwa razy zapytał "czy na pewno"

[Basia Z.]

Nie patrzył po którym torze odjeżdża IR, bo zajął się ustawianiem przebiegu dla TLK ...
Być może w tym momencie skontaktował się z nim maszynista IR i zapytał "czy tak mam jechać", na co dyżurny przekonany że wysłał go po torze drugim odpowiedział "tak mechaniku, tak jedziemy" ...

To się powinno chyba wyjaśnić w trakcie analizy "czarnych skrzynek". Czy jest tam rejestrator rozmów ?

[janek754]

Czy Wam się nigdy nie zdarzyło w czasie wykonywania jakichś czynności zamyślić, na tyle ze wydawało się Wam że coś zrobiliście a nie zrobiliście ?

Oczywiście że zdarzyło, może nie tak spektakularnie jak jeden z moich Kolegów z pracy, który w skutek zamyślenia wylądował swoim nowiutkim PF 126 na dupie autobusu MZK, ale zdarzyło się i to nie raz ...

Nie mniej jednak, to przynajmniej mi nie chodzi o krytykę dyżurnego, a dokładnie odwrotnie ... Ciągle szukam w tej sprawie czegoś, co by go usprawiedliwiało.

robimy np. raz dziennie kopię wszystkich baz danych

I jak coś padnie, jesteście w stanie przywrócić ?
Bo u mnie w firmie, na kopie bezpieczeństwa, zupełnie nie można liczyć

To się powinno chyba wyjaśnić w trakcie analizy "czarnych skrzynek". Czy jest tam rejestrator rozmów ?

Powinno być zarejestrowane na nagraniach z nastawni. Ale z drugiej strony, nie można wykluczyć że mechanik po prostu uznał że tak ma być, a nie potwierdził, bo nie chciał robić większego "spóźnienia" ponieważ te ma wpływ na jego premię ....

Pozdrawiam
Jan

[Janek]

Ja już przestałem to wszystko słuchać i czytać, mam totalny mętlik w głowie i boję się cokolwiek powiedzieć aby przypadkiem kogoś nie skrzywdzić.

PS.
Na skomputeryzowanej nastawni w Mińsku Mazowieckim (pokazywano w TVN24) najlepiej zarabiająca osoba ma 2000 zł brutto. To jest skandal, że tak mało. Jak napisałem, spróbuję się obyć bez PKP - jak jadę samochodem to mam przynajmnie jakiś wpływ, nawet wtedy jak popełniam błąd, w pociągu jadę jak paczka. Samolotu się nie boję, tam piloci i kontrolerzy ruchu zarabiają jak trzeba (oczywiście pod warunkiem, że samolot nie jest wojskowy i nie ląduje na dawno nieużytkowanym rosyjskim lotnisku wojskowym - chwalić Boga nie jestem dygnitarzem i nie muszę).

[janek754]

Kiedyś, już dobrych kilkanaście lat temu pod UNIXEM mało nie sformatowałam sieciowego dysku na serwerze w ówczesnej firmie.

Mam takiego Kolegę, co kilka razy puścił UPDATE albo DELETE bez WHERE.
Na wszelki wypadek przesunęliśmy go do wsparcia użytkownika

Pozdrawiam
Jan

[Nesek]

A może tak ...

Może tak, może nie...Co do tego które "może" jest prawdziwe musimy poczekać na ustalenia komisji.
Na dzień dzisiejszy, oczywiście pod warunkiem, że doniesienia RMF są prawdziwe, to z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że:
1. Wszystko zaczęło się od awarii urządzeń sterowania ruchem (które notabene według prezesa PLK były cały czas sprawne).
2. Dyżurny ze Starzyn nie upewnił się czy pociąg wjechał rzeczywiście na ten tor na który miał w jego domyśle wjechać.
3. Zawiodły procedury. Dyżurna ze Sprowy, według opinii większości osób co znają się na rzeczy (ja też nie jestem niestety fachowcem), postąpiła zgodnie z procedurami i wysłała pociąg TLK na, bądź co bądź, zajęty już tor. W przypadku podobnej sytuacji i takim samym splocie feralnych zdarzeń, postępując według obowiązujących procedur drugi dyżurny wysyła pociąg na czołowe zderzenie. Może warto wprowadzić obowiązek kontaktowania się przed wydaniem Sz i puszczeniem drugiego pociągu drugiego dyżurnego z załogą pociągu będącego już na trasie i uzyskanie informacji na jakim torze się rzeczywiście porusza.

[janek754]

Może tak, może nie...Co do tego które "albo,albo" jest prawdziwe musimy poczekać na ustalenia komisji.

Wiesz, ja mam jednak pewne obawy co do rzetelności wyników komisji ...
Obawiam się, że kwestia zwrotnicy zostanie zamieciona pod dywan ...
To nie może być tak, żeby na świeżo zmodernizowanej linii automatyka była w dużej mierze odpowiedzialna za katastrofę, to jest po prostu politycznie niepoprawne ...
Martwym życia nie przywróci, a może dobrego znajomego pozbawić stołka ...

Może warto wprowadzić obowiązek kontaktowania się przed wydaniem Sz i puszczeniem drugiego pociągu kontaktu drugiego dyżurnego z załogą pociągu będącego już na trasie i uzyskanie informacji na jakim torze się rzeczywiście porusza.

Przede wszystkim powinno się ograniczyć do niezbędnego minimum wysyłanie składów na zastępczym. Kontakt z mechanikami, to też jest jakieś wyjście. Po za tym są jeszcze liczniki osi, które nie są, jak to ktoś ładnie ujął argumentem formalnym, a przecież gdyby były, dyżurna ze Sporowej musiała by to sprawdzić, i wtedy miała by jak na dłoni, że "coś" wjechało na pierwszy tor ...

Pozdrawiam
Jan

[mefistofeles]

dla mnie szokiem było jak kilka lat temu dowiedziałem sie o istnieniu Sz.

[Basia Z.]

Nie mniej jednak, to przynajmniej mi nie chodzi o krytykę dyżurnego, a dokładnie odwrotnie ... Ciągle szukam w tej sprawie czegoś, co by go usprawiedliwiało.

Chodzi o to, że człowiek może być omylny, dlatego musi być coś lub ktoś kto go w tak ważnych sytuacjach kontroluje dodatkowo.

robimy np. raz dziennie kopię wszystkich baz danych

I jak coś padnie, jesteście w stanie przywrócić ?
Bo u mnie w firmie, na kopie bezpieczeństwa, zupełnie nie można liczyć

Traci się tylko dane od wykonania ostatniej kopii.
Nie tak często ale tak raz na pół roku zdarza się że z kopii trzeba skorzystać.
Z pojedynczych zapisanych dokumentów, które np. ktoś niechcący sobie usunął - nieco częściej.
Dotyczy tylko dysków z serwerów, nie z każdego komputera, dlatego też sugerujemy nie przechowywać tam ważnych dokumentów.

W instytucjach typu banki są zabezpieczenia takie że kopie danych robi się online.